cerna les bords de l'ouverture fistuleuse et la surface antérieure de la lèvre postérieure du col; la partie ainsi cernée est disséquée et l'on enlève une auréole d'avivement d'environ 1 centimètre de largeur. L'opération est faite à l'aide du bistouri à double tranchant en fer de lance coudé de G. Simon et d'un petit bistouri fin. La réunion est effectuée par dix sutures métalliques et un fil de soie avec des aiguilles tubulées à courbures appropriées; les fils sont tordus moyennant l'instrument de Goghill. L'opération dura deux heures.

Les figures XII et XIII donnent, dans des dessins schématiques en coupe, les détails de l'opération. La figure XII montre l'avivement pratiqué sur la partie

antérieure de la lèvre postérieure du col et la surface postérieure de la perte de substance du vagin, et la figure XIII montre la réunion de ces deux parties moyennant la suture métallique. A midi la malade ressent le besoin d'uriner; elle excrète spontanément environ 50 grammes de liquide. A trois heures, excrétion volontaire d'une même quantité d'urines; celles-ci sont un peu sanuinolentes. La malade éprouve de fréquents besoins d'uriner.

A quatre heures, on s'aperçoit que quelques gouttes de liquide ont mouillé le lit, la malade ne sait s'il a passé par le vagin ou par le canal de l'urèthre. On pratique le cathétérisme de deux en deux heures. Le lendemain à neuf heures, les urines cessent d'être sanguinolentes, la malade vomit dans la matinée après avoir pris une cuillerée d'une potion opiacée prescrite la veille. Le 11, on continue le ca

thétérisme de trois en trois heures: mais, à partir du soir, elle urine volontairement. Les jours suivants, état satisfaisant sauf un peu d'irritation de la vessie. Le 15, les urines sont rouges, la malade dit avoir ses règles, qui ont donc passé par le canal de l'urèthre. Le lendemain les urines redeviennent claires, mais le lit est un peu mouillé ; la température est normale, le pouls un peu agité, la langue légèrement saburrhale, le ventre souple, un peu sensible, légère diarrhée. Le 17, on examine la femme et l'on retire trois fils en métal, la cicatrice est bien formée à gauche, mais à droite on trouve un pertuis laissant écouler l'urine. La nuit suivante, écoulement abondant d'urines dans le lit. Le 18, on enlève tous les points de suture et l'on constate que la paroi antérieure de la vessie fait de nouveau hernie à travers la fistule dont l'étendue est à peu près la même qu'avant l'opération. Le soir, à cinq heures, la malade se plaint de douleurs dans la région lombaire et dans la fosse iliaque gauche (cataplasme, potion opiacée 0,05 p. 100). Les douleurs continuent, léger mouvement fébrile, teint subictérique. L'écoulement par le vagin continue, toutefois de temps en temps, la malade qui reste couchée éprouve des envies d'uriner; elle excrète pendant la nuit environ 250 grammes d'une urine claire et transparente.

Le 21, frisson assez intense, suivi d'une exacerbation de douleurs abdominales; urines floconneuses.

Prescription: demi-lavements émollients, décoction de graine de lin.

Les symptômes de cystite s'amendent sous l'influence du traitement; la quantité d'urine déversée spontanément augmente jusqu'à 900 grammes dans les vingt-quatre heures.

Le 2 février, l'état général est satisfaisant. On examine de nouveau la malade et la fistule est retrouvée dans l'état décrit précédemment. La malade retourne chez elle pour rentrer le 15 février. On la réopère le 20.

On administra un purgatif à la malade le 19 dans la journée, il produisit dans la soirée et la nuit plusieurs évacuations.

2o opération. Le 20 février 1872, à huit heures et demie, il est procédé à l'opération avec l'assistance de M. Boeckel, de M. Gross, chef des services cliniques, de M. Herrgott, interne du service, et de M. le docteur Meyer, de Fegersheim, en présence des élèves fréquentant les cliniques, et de M. le profeseur Schützenberger.

On explore encore une fois la malade au spéculum plein et au toucher. Moyennant le spéculum on passe successivement en revue tout le fond de la cavité vaginale; aussitôt que la lèvre antérieure du col paraît dans la partie supérieure de l'aire du spéculum, on voit qu'elle mesure à peine 3 millimètres de largeur; au-dessus, paraît immédiatement la muqueuse vésicale rouge, qui peu à peu envahit l'extrémité du spéculum à mesure qu'on l'élève, de manière à être complétement envahie par la muqueuse herniée, sans

qu'on puisse apercevoir la muqueuse vaginale. En retirant l'instrument, on voit celle-ci peu à peu se présenter comme un rideau descendant de haut en bas. L'ouverture anormale est trop grande, pour que ses limites puissent être aperçues sur les côtés.

En touchant on trouve la muqueuse vésicale herniée, remplissant le fond du vagin, passant à travers une ouverture dans la paroi vaginale antérieure, dont les limites sont constituées par un tissu épais et dur.

La femme étant chloroformée et placée dans la position dorsale inclinée que nous avons toujours odoptée, le spéculum univalve grand modèle de M. Herrgott est introduit et maintenu vigoureusement abaissé par un aide, la muqueuse vésicale herniée est repoussée avec une éponge à tige. On trouve que la perte de substance est plus grande à droite qu'à gauche, le col occupe relativement le côté gauche. On se demande si, de nouveau, on veut unir la lèvre antérieure de la perte de substance avec la lèvre postérieure du col, comme cela avait été fait dans la première opération, s'il faut faire l'avivement sur tout le pourtour, ou s'il ne conviendrait pas mieux de faire une réunion successive des différentes parties de la perte de substance; on apprécie avec des crochets la mobilité des parties et l'on reconnaît que la réunion en Y ne serait pas la plus facile; on se décide à attaquer le côté droit de la fistule, à le réunir, puis à voir après comment on pourra achever l'opération. La réunion dans cette partie semblant se faire le plus facilement dans le sens transversal, on avive le bord antérieur, le bord latéral droit et le bord inférieur largement, de façon à avoir une surface d'avivement de 7 millimètres de largeur qu'on détache d'une seule pièce, pour avoir la preuve qu'il n'existe aucune interruption dans l'auréole. Cette partie de l'opération est rendue trèsdifficile par la protrusion incessante de la muqueuse vésicale pendant des efforts inconscients de la femme. On la maintient refoulée, moyennant une sonde de femme passée par le canal de l'urèthre, dans la cavité vésicale, mais surtout moyennant une éponge fixée sur une tige; l'avivement ainsi opéré dans les limites indiquées ci-dessus au moyen du bistouri coudé de Simon et d'un petit scalpel agissant alternativement, on passe dans le milieu de la lèvre antérieure, à 1 centimètre du bord, une aiguille tubulée de Startin légèrement courbée, on y fait passer un fil d'argent; on passe l'aiguille dans la lèvre postérieure de la vessie au vagin, puis un fil; on réunit les deux fils, et l'on tire sur un des bouts pour avoir dans les deux lèvres un seul fil. On passe ainsi deux autres fils allant vers la droite pour arriver à l'angle droit de la plaie, puis on place à gauche du premier fil deux autres, en tout cinq, que l'on serre un peu pour voir l'effet d'occlusion qu'on en obtient et mesurer la tension qu'ils produisent sur les tissus. L'effet fut de réduire la partie gauche de la fistule non opérée à une petite ouverture triangulaire de 1 centimètre de côté, constituée par des

plis vaginaux, de contenir la hernie de la muqueuse vésicale et de rejeter le col en arrière de l'ouverture, à quelques millimètres du niveau de ce triangle; celui-ci fermé, l'ouverture anormale était close par une oblitération vaginale sans avoir touché à la matrice, dont la cavité se trouvait en communication avec celle de la vessie. La tension des bords était peu considérable et ne produisait sur les parois aucune pâleur des tissus. Restait à fermer ce triangle dont les côtés constitués par des tissus lâches et mobiles étaient faciles à réunir en ligne droite. Les fils qui fermaient le côté droit de la fistule furent attirés ensemble en faisceau, abaissèrent quelque peu la paroi vaginale et rendirent l'avivement relativement facile à exécuter; quant à la suture, elle fut plus facile encore les deux lèvres, mises en rapport par la pression de l'aiguille et maintenues par un crochet, furent traversées d'une seule fois, les points d'entrée et de sortie pouvant facilement être surveillés. Quatre fils furent ainsi placés qui fermèrent complétement ce côté de l'ouverture anormale; on plaça encore un dixième fil dans la première partie pour maintenir une contention égale et le vagin complétement étanche. A la fin de l'opération, un jet d'urine lancé à travers le méat annonça une captation des parties qui avait permis une accumulation d'urine dans le réservoir. Les fils furent réunis en deux faisceaux et la femme fut portée dans son lit. L'opération avait duré deux heures et demie.

L'opération ainsi achevée eut pour effet ce que l'on ne cherchait pas d'abord: de réunir la paroi antérieure du vagin à la paroi postérieure de ce canal en avant du col, ainsi que le montre la coupe schématique dans la figure XIV. Au point de vue fonctionnel, le résultat était le même que celui cherché dans la première opération; dans les deux cas, l'orifice utérin était dirigé dans la vessie pour y verser le produit de la sécrétion menstruelle.

FIG. XIV.

L'opérée se réveille à onze heures ayant un léger frisson qui ne dura que quelques instants; on pratique quatre fois le cathétérisme et chaque fois on retire des urines légèrement sanguinolentes. L'état général est bon; le ventre est souple, indolore, pas de nausées; la température du soir est normale. M. Herrgott ordonne de ne sonder la malade que si l'urine ne peut être émise, alors que la patiente éprouve des envies d'uriner. La nuit est bonne, la malade

T. VII.

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urine spontanément toutes les deux heures, le liquide devient parfaitement transparent.

Le 21, dans la journée, la femme accuse du ténesme vésical. On prescrit un cataplasme sur le ventre, et à l'intérieur 8 gouttes de laudanum dans un verre d'eau sucrée. Température 36°,5; pouls, 76. Le 22, l'opérée urine toutes les heures environ; le liquide redevient floconneux; le ténesme continue, mais il n'y a aucun écoulement par le vagin.

Le 24, les douleurs ont disparu, mais la malade sent qu'il s'échappe quelques gouttes de liquide par la fistule.

Les jours suivants, l'écoulement par la plaie continue avec d'assez fortes variations. Un peu de diarrhée.

Prescription: mag. bism. 5 grammes en deux fois.

Le 30, la quantité d'urine excrétée volontairement ne dépasse pas 150 grammes. On retire trois fils; une grande partie de la plaie paraît oblitérée. La diarrhée diminue.

La malade est examinée au spéculum plein le 3 mai, après l'ablation des cinq derniers fils faite un peu auparavant, fils situés dans le côté droit de la fistule.

On constate que toute la partie gauche, celle qui était vis-à-vis le col, est bien fermée jusqu'au delà de la ligne médiane par une cicatrice solide; à droite, on aperçoit une ouverture de forme triangulaire, longue de 15 millimètres et haute de 5 centimètres, à travers laquelle on aperçoit la muqueuse vésicale rouge, mais ne pouvant plus faire hernie.

FIG. IV.

Voyez la figure XV qui retrace assez exactement l'état de la réunion obtenue par la deuxième opération.

Ce résultat obtenu, s'il est durable, et il paraît devoir l'être, permet d'entrevoir la possibilité d'une occlusion complète de cette grande perte de substance. Une chose à remarquer est que la partie cicatrisée doit être constituée par du tissu vaginal sain, hardiment avivé, ce qui ne pouvait être fait aussi exactement dans la partie qui n'a point guéri.

La malade reste couchée dans son lit, on lui recommande un grand repos pendant quelques jours.

Elle quitte le 12 mai pour rentrer le 23; à son retour, l'examen au spéculum ne montre aucun changement, la cicatrice est solidement maintenue, elle garde ses urines dans la position assise durant deux heures à deux heures et demie, la muqueuse vésicale formant probablement soupape.

3° opération. On la réopère le 27 mai. M. Herrgott procède à l'avivement en commençant par la partie antérieure. L'avivement porte sur environ